La alimentación de la madre casi no influye en la composición de su leche. Las proteínas y la lactosa son invariables. La cantidad de lípidos también es constante, y si bien la proporción de ácidos grasos insaturados varía algo con la dieta de la madre, no se ha observado que estas variaciones tengan ningún efecto sobre el bebé.
Algunos nutrientes, como el sodio, calcio, hierro o zinc, permanecen constantes en la leche aunque la ingesta materna aumente. Otros, como el yodo, el flúor y casi todas la vitaminas, aumentan según con la ingesta materna. En todo caso, no puede haber un déficit en la leche si la misma madre no tiene un déficit. La ingesta diaria recomendada para las madres lactantes es de 2.700 kcal, frente a las 2.200 para mujeres no lactantes; la diferencia se basa en cálculos teóricos. Sin embargo, varios estudios han encontrado que la ingesta espontánea de madres lactantes sanas y bien nutridas está entre 1.800 y 2.300 kcal/día1. La producción de leche se sustenta sin apenas aumento del consumo energético, gracias a un metabolismo más eficiente en la madre que lacta.
Las recomendaciones sobre nutrientes específicos suelen estar calculadas con amplios márgenes de seguridad, y resultan muy superiores a las necesidades reales de la mayoría de los individuos. Entre 73 madres neozelandesas que llevaban 3 meses dando el pecho2, la ingesta calórica media era un 20% inferior a la recomendada, y la mayoría de las madres tomaban menos de los dos tercios de las cantidades recomendadas de calcio, zinc, ácido fólico y vitamina A; a pesar de los cual tanto las madres como sus hijos estaban perfectamente sanos y su peso era normal. La desnutrición materna importante puede disminuir la producción de leche. En madres guatemaltecas desnutridas, la suplementación de la dieta produjo un aumento de la producción3. Sin embargo, en un grupo de madres africanas con una ingesta calórica moderadamente baja (1.600 kcal/día), el aumento a 2.300 kcal no produjo un aumento de la producción de leche4. El metabolismo materno da prioridad a la lactancia y la producción de leche se mantiene incluso con una ingesta relativamente baja. Por tanto, en nuestro medio, la alimentación de la madre no es una causa de hipogalactia, y aumentar o “mejorar” la ingesta no aumentará la producción de leche.
CALCIO
Durante la lactancia se produce una pérdida fisiológica del 3 al 7% del calcio óseo, que se recupera espontáneamente a partir de los 6 meses5, aunque haya embarazos muy próximos6. Tanto la pérdida como su recuperación son independientes de la ingesta materna de calcio. Incluso con una ingesta habitual baja, la suplementación con calcio no evita la pérdida inicial de masa ósea, ni acelera su recuperación posterior, ni aumenta el contenido de calcio en la leche materna7-10. La ingesta recomendada de calcio para las mujeres de 19 a 59 años es la misma, 1.000 mg/día, tanto si dan el pecho como si no11.
Varios estudios muestran que la lactancia materna prolongada protege contra la osteoporosis12-15. Por todo ello, es absurdo recomendar a la madre suplementos de calcio o aumentar la ingesta de leche. Un 10 a 15% de los adultos españoles tienen intolerancia clínica a la lactosa, y más de un 30% presentan síntomas tras una sobrecarga oral de lactosa16. La proporción es mayor en poblaciones americanas y norteafricanas. El consejo de tomar mucha leche de vaca produce serias molestias a muchas personas.
VITAMINA B12
Sólo algunas bacterias son capaces de sintetizar vitamina B12, y de ellas la obtienen todos los animales. Ningún vegetal contiene vitamina B12. Los herbívoros obtienen la B12 de las bacterias y pequeños insectos que ingieren junto con los vegetales. Todos los vegetarianos estrictos (veganos), incluyendo macrobióticos, y aquellos ovolactovegetarianos que no consuman suficientes huevos y leche, deberían tomar durante toda su vida 3 a 5 μg de vitamina B12 al día proveniente de alimentos artificialmente enriquecidos (en España, los cereales de desayuno y pocos más), o 10 a 100 μg como suplemento diario, o 2.000 μg comales de desayuno y pocos más), o 10 a 100 semanal. Las pastillas se han de masticar bien para que la absorción sea buena. Aquellos que lleven meses o años sin tomar suplementos deben comenzar por una dosis sublingual de 2.000 μg al día durante 2 semanas, para recargar los depósitos. La levadura de cerveza no contiene vitamina B12, a menos que haya sido artificialmente enriquecida. El alga espirulina no contiene vitamina B12, sino un análogo inactivo que se cree que puede ser incluso contraproducente, bloqueando los receptores17.
Estos suplementos son particularmente importantes para la embarazada y la madre lactante. Es difícil determinar la cantidad mínima de leche y huevos necesaria, y conviene que incluso las embarazadas ovolactovegetarianas tomen B12. Se han descrito problemas graves18,19 e incluso la muerte en hijos de madres veganas que no tomaban B12. Si la situación se detecta durante el embarazo, es muy importante recordar la dosis de ataque inicial.
Si la situación se detecta después del parto, habría que darle también una dosis de ataque al lactante. Pero si la madre ha estado tomando durante el embarazo y la lactancia los suplementos adecuados, su hijo, como cualquier otro recién nacido sano, no necesita suplementos de B12. Lo mismo es válido para madres con posible déficit de B12 por otros motivos, como un bypass gástrico20.
INGESTA DE LÍQUIDOS
Por supuesto, la madre que lacta necesita tomar más agua. Pero no es necesario decirle la cantidad de agua que ha de beber, como no era necesario decírselo antes del embarazo. La sed le indicará cuándo necesita beber. La oxitocina es muy similar a la vasopresina, y muchas madres sienten sed durante la toma. La restricción de líquidos no previene ni soluciona la ingurgitación mamaria. Beber más agua no produce más leche21-23.
ALIMENTOS RECOMENDADOS
Tradicionalmente ciertos alimentos se consideran especialmente indicados para la madre lactante: las avellanas, las sardinas, la leche de vaca... Estas creencias pueden resultar inocuas cuando a la madre le gusta el alimento en cuestión; pero para otras madres son un suplicio, o un motivo para abandonar la lactancia. Hemos de asegurar a la madre que no existe ningún alimento imprescindible, y que la producción de leche no depende de la dieta, sino de las demandas del niño.
ALIMENTOS PROHIBIDOS
Muchos alimentos han sido «prohibidos» durante la lactancia, porque se supone que dan mal sabor a la leche o perjudican al bebé: ajo, cebolla, espárragos, alcachofas... Un estudio a doble ciego probó que, en general, a los niños les gusta la leche materna con sabor a ajo24. La madre puede comer de todo. Por supuesto puede haber algún caso esporádico en que a un bebé concreto le disguste algún sabor determinado. En cambio, es imposible que las legumbres que ingiere la madre produzcan gases al bebé. Ese gas se produce en el intestino por fermentación de substancias no absorbidas, y que precisamente por no absorberse no pueden pasar a la leche. Algunas madres sufren incomodidades por la creencia infundada de que hay que evitar colorantes, conservantes y otros productos durante la lactancia. Los aditivos alimentarios están sometidos a estrictas normas internacionales. Una madre lactante puede comer cualquier alimento apto para el consumo humano.
YODO Y HIERRO
Se recomienda la suplementación con yodo durante el embarazo y la lactancia; el tema es objeto de otra ponencia. La ingesta recomendada de hierro se reduce a la mitad durante la lactancia25,26, principalmente porque disminuye la pérdida menstrual de hierro. No se recomiendan suplementos de hierro a las madres, a no ser que tengan una anemia ferropénica.
PREVENCIÓN DE LA ALERGIA
Se discute si las restricciones en la dieta materna ayudarían a prevenir la alergia en el lactante27. La AAP28 sugiere eliminar leche, huevos, pescado y frutos secos cuando el bebé tiene una fuerte historia familiar de atopia. No parece que tal restricción sea
efectiva a largo plazo29.
Hattevig y cols.30-32 eliminaron de la dieta materna la leche, los huevos y el pescado durante los primeros tres meses. Durante los primeros seis meses, la incidencia de dermatitis atópica fue menor que en el grupo control (11% frente a 28%); a los 4 años, seguían teniendo menos dermatitis, pero no había diferencias en otros problemas alérgicos; a los 10 años no había diferencias. Los autores concluyen que no hay base para recomendar de forma general la restricción en la dieta de la madre. Pero algunas madres en familias con antecedentes de alergia pueden pensar que la reducción de la dermatitis atópica durante unos meses sí que justifica el esfuerzo.
DIETAS HIPOCALÓRICAS
Las madres que lactan suelen perder peso de manera espontánea a partir del tercer mes, hasta recuperar el peso anterior al embarazo. Si existe un sobrepeso que requiere tratamiento, se ha comprobado que una dieta de 1.765 kcal/día permite perder 5 kg en 10 semanas, sin afectar a la producción y composición de la leche ni al aumento de peso del lactante33,34. La pérdida de peso durante la lactancia no aumenta los niveles de contaminantes organoclorados en la leche35. La dieta es más eficaz si se acompaña de ejercicio físico36.
Se ha observado retraso del crecimiento en un bebé cuya madre sólo consumía 20 kcal/kg/día37.
CONCLUSIÓN
La madre lactante puede hacer una dieta libre, comiendo lo que quiera y la cantidad que quiera y bebiendo cuando tenga sed. No hay alimentos obligatorios ni alimentos prohibidos. Los únicos suplementos recomendables son el yodo y, en las vegetarianas estrictas, la vitamina B12.
Algunos nutrientes, como el sodio, calcio, hierro o zinc, permanecen constantes en la leche aunque la ingesta materna aumente. Otros, como el yodo, el flúor y casi todas la vitaminas, aumentan según con la ingesta materna. En todo caso, no puede haber un déficit en la leche si la misma madre no tiene un déficit. La ingesta diaria recomendada para las madres lactantes es de 2.700 kcal, frente a las 2.200 para mujeres no lactantes; la diferencia se basa en cálculos teóricos. Sin embargo, varios estudios han encontrado que la ingesta espontánea de madres lactantes sanas y bien nutridas está entre 1.800 y 2.300 kcal/día1. La producción de leche se sustenta sin apenas aumento del consumo energético, gracias a un metabolismo más eficiente en la madre que lacta.
Las recomendaciones sobre nutrientes específicos suelen estar calculadas con amplios márgenes de seguridad, y resultan muy superiores a las necesidades reales de la mayoría de los individuos. Entre 73 madres neozelandesas que llevaban 3 meses dando el pecho2, la ingesta calórica media era un 20% inferior a la recomendada, y la mayoría de las madres tomaban menos de los dos tercios de las cantidades recomendadas de calcio, zinc, ácido fólico y vitamina A; a pesar de los cual tanto las madres como sus hijos estaban perfectamente sanos y su peso era normal. La desnutrición materna importante puede disminuir la producción de leche. En madres guatemaltecas desnutridas, la suplementación de la dieta produjo un aumento de la producción3. Sin embargo, en un grupo de madres africanas con una ingesta calórica moderadamente baja (1.600 kcal/día), el aumento a 2.300 kcal no produjo un aumento de la producción de leche4. El metabolismo materno da prioridad a la lactancia y la producción de leche se mantiene incluso con una ingesta relativamente baja. Por tanto, en nuestro medio, la alimentación de la madre no es una causa de hipogalactia, y aumentar o “mejorar” la ingesta no aumentará la producción de leche.
CALCIO
Durante la lactancia se produce una pérdida fisiológica del 3 al 7% del calcio óseo, que se recupera espontáneamente a partir de los 6 meses5, aunque haya embarazos muy próximos6. Tanto la pérdida como su recuperación son independientes de la ingesta materna de calcio. Incluso con una ingesta habitual baja, la suplementación con calcio no evita la pérdida inicial de masa ósea, ni acelera su recuperación posterior, ni aumenta el contenido de calcio en la leche materna7-10. La ingesta recomendada de calcio para las mujeres de 19 a 59 años es la misma, 1.000 mg/día, tanto si dan el pecho como si no11.
Varios estudios muestran que la lactancia materna prolongada protege contra la osteoporosis12-15. Por todo ello, es absurdo recomendar a la madre suplementos de calcio o aumentar la ingesta de leche. Un 10 a 15% de los adultos españoles tienen intolerancia clínica a la lactosa, y más de un 30% presentan síntomas tras una sobrecarga oral de lactosa16. La proporción es mayor en poblaciones americanas y norteafricanas. El consejo de tomar mucha leche de vaca produce serias molestias a muchas personas.
VITAMINA B12
Sólo algunas bacterias son capaces de sintetizar vitamina B12, y de ellas la obtienen todos los animales. Ningún vegetal contiene vitamina B12. Los herbívoros obtienen la B12 de las bacterias y pequeños insectos que ingieren junto con los vegetales. Todos los vegetarianos estrictos (veganos), incluyendo macrobióticos, y aquellos ovolactovegetarianos que no consuman suficientes huevos y leche, deberían tomar durante toda su vida 3 a 5 μg de vitamina B12 al día proveniente de alimentos artificialmente enriquecidos (en España, los cereales de desayuno y pocos más), o 10 a 100 μg como suplemento diario, o 2.000 μg comales de desayuno y pocos más), o 10 a 100 semanal. Las pastillas se han de masticar bien para que la absorción sea buena. Aquellos que lleven meses o años sin tomar suplementos deben comenzar por una dosis sublingual de 2.000 μg al día durante 2 semanas, para recargar los depósitos. La levadura de cerveza no contiene vitamina B12, a menos que haya sido artificialmente enriquecida. El alga espirulina no contiene vitamina B12, sino un análogo inactivo que se cree que puede ser incluso contraproducente, bloqueando los receptores17.
Estos suplementos son particularmente importantes para la embarazada y la madre lactante. Es difícil determinar la cantidad mínima de leche y huevos necesaria, y conviene que incluso las embarazadas ovolactovegetarianas tomen B12. Se han descrito problemas graves18,19 e incluso la muerte en hijos de madres veganas que no tomaban B12. Si la situación se detecta durante el embarazo, es muy importante recordar la dosis de ataque inicial.
Si la situación se detecta después del parto, habría que darle también una dosis de ataque al lactante. Pero si la madre ha estado tomando durante el embarazo y la lactancia los suplementos adecuados, su hijo, como cualquier otro recién nacido sano, no necesita suplementos de B12. Lo mismo es válido para madres con posible déficit de B12 por otros motivos, como un bypass gástrico20.
INGESTA DE LÍQUIDOS
Por supuesto, la madre que lacta necesita tomar más agua. Pero no es necesario decirle la cantidad de agua que ha de beber, como no era necesario decírselo antes del embarazo. La sed le indicará cuándo necesita beber. La oxitocina es muy similar a la vasopresina, y muchas madres sienten sed durante la toma. La restricción de líquidos no previene ni soluciona la ingurgitación mamaria. Beber más agua no produce más leche21-23.
ALIMENTOS RECOMENDADOS
Tradicionalmente ciertos alimentos se consideran especialmente indicados para la madre lactante: las avellanas, las sardinas, la leche de vaca... Estas creencias pueden resultar inocuas cuando a la madre le gusta el alimento en cuestión; pero para otras madres son un suplicio, o un motivo para abandonar la lactancia. Hemos de asegurar a la madre que no existe ningún alimento imprescindible, y que la producción de leche no depende de la dieta, sino de las demandas del niño.
ALIMENTOS PROHIBIDOS
Muchos alimentos han sido «prohibidos» durante la lactancia, porque se supone que dan mal sabor a la leche o perjudican al bebé: ajo, cebolla, espárragos, alcachofas... Un estudio a doble ciego probó que, en general, a los niños les gusta la leche materna con sabor a ajo24. La madre puede comer de todo. Por supuesto puede haber algún caso esporádico en que a un bebé concreto le disguste algún sabor determinado. En cambio, es imposible que las legumbres que ingiere la madre produzcan gases al bebé. Ese gas se produce en el intestino por fermentación de substancias no absorbidas, y que precisamente por no absorberse no pueden pasar a la leche. Algunas madres sufren incomodidades por la creencia infundada de que hay que evitar colorantes, conservantes y otros productos durante la lactancia. Los aditivos alimentarios están sometidos a estrictas normas internacionales. Una madre lactante puede comer cualquier alimento apto para el consumo humano.
YODO Y HIERRO
Se recomienda la suplementación con yodo durante el embarazo y la lactancia; el tema es objeto de otra ponencia. La ingesta recomendada de hierro se reduce a la mitad durante la lactancia25,26, principalmente porque disminuye la pérdida menstrual de hierro. No se recomiendan suplementos de hierro a las madres, a no ser que tengan una anemia ferropénica.
PREVENCIÓN DE LA ALERGIA
Se discute si las restricciones en la dieta materna ayudarían a prevenir la alergia en el lactante27. La AAP28 sugiere eliminar leche, huevos, pescado y frutos secos cuando el bebé tiene una fuerte historia familiar de atopia. No parece que tal restricción sea
efectiva a largo plazo29.
Hattevig y cols.30-32 eliminaron de la dieta materna la leche, los huevos y el pescado durante los primeros tres meses. Durante los primeros seis meses, la incidencia de dermatitis atópica fue menor que en el grupo control (11% frente a 28%); a los 4 años, seguían teniendo menos dermatitis, pero no había diferencias en otros problemas alérgicos; a los 10 años no había diferencias. Los autores concluyen que no hay base para recomendar de forma general la restricción en la dieta de la madre. Pero algunas madres en familias con antecedentes de alergia pueden pensar que la reducción de la dermatitis atópica durante unos meses sí que justifica el esfuerzo.
DIETAS HIPOCALÓRICAS
Las madres que lactan suelen perder peso de manera espontánea a partir del tercer mes, hasta recuperar el peso anterior al embarazo. Si existe un sobrepeso que requiere tratamiento, se ha comprobado que una dieta de 1.765 kcal/día permite perder 5 kg en 10 semanas, sin afectar a la producción y composición de la leche ni al aumento de peso del lactante33,34. La pérdida de peso durante la lactancia no aumenta los niveles de contaminantes organoclorados en la leche35. La dieta es más eficaz si se acompaña de ejercicio físico36.
Se ha observado retraso del crecimiento en un bebé cuya madre sólo consumía 20 kcal/kg/día37.
CONCLUSIÓN
La madre lactante puede hacer una dieta libre, comiendo lo que quiera y la cantidad que quiera y bebiendo cuando tenga sed. No hay alimentos obligatorios ni alimentos prohibidos. Los únicos suplementos recomendables son el yodo y, en las vegetarianas estrictas, la vitamina B12.
